Nova diretriz de prevenção primária das doenças cardiovasculares [ACC 2019]

O congresso do ACC 2019 foi o local escolhido para o lançamento das novas diretrizes de prevenção primária das doenças cardiovasculares. Esse documento é como um “compilado” de recomendações das várias patologias e fatores de risco na cardiologia, com ênfase na prevenção primária, isto é, antes do primeiro evento cardiovascular.

Primeiro passo: a estimativa do risco cardiovascular

O ACC recomenda a nova equação de risco de vida global (pooled cohort equation – PCE), mas abre brechas para a utilização de outras calculadoras, desde que validadas na população do paciente. É o caso, por exemplo, da Europa, que usa o Score. Estas calculadoras estimam o risco de morte por doença cardiovascular, IAM ou AVC nos próximos 10 anos. No fim, o paciente pode ser categorizado em uma de quatro opções:

  1. Baixo risco (<5%)
  2. Risco Borderline (5-7,5%)
  3. Risco Intermediário (7,5-20%)
  4. Alto Risco (>20%)

Um aspecto muito importante é que os scores foram desenvolvidos para pessoas dos 40 aos 75 anos de idade. Antes dos 40, há ênfase para promoção da saúde como um todo, podendo, de modo opcional, olhar o “Lifetime ASCVD Risk” que aparece na PCE. Em relação aos idosos, a saúde como um todo deve ser avaliada: havendo boa expectativa de vida, aplique as mesmas recomendações dos adultos.

Alguns fatores de risco têm relação com os eventos cardiovasculares, mas não estão incluídos na calculadora original. Contudo, se presentes, o médico pode considerar “elevar” a categoria de risco do paciente. Isto é, se o risco veio 6% (borderline) mas há um dos fatores abaixo, o paciente seria reclassificado em risco intermediário.

  • História familiar de doença cardiovascular em parentes de primeiro grau, homem<55a ou mulher<65a
  • Síndrome metabólica
  • Doença renal crônica estágios 3 a 4
  • Doenças inflamatórias crônicas, como psoríase ou artrite reumatoide (cujo risco é subestimado na calculadora tradicional)
  • Menopausa precoce
  • Pré-eclâmpsia
  • Aumento PCR, Lp(a) ou apoB

Segundo passo: os hábitos saudáveis

Dieta, exercício e manutenção do peso formam o tripé da boa saúde. As recomendações atuais não mudam muito em relação a versões anteriores e incluem:

  1. Dieta do mediterrâneo
    1. Aumento óleo vegetais, nozes e carne peixe
    2. Redução gordura saturada e carne vermelha
    3. Redução consumo sal
  2. Exercícios físicos regulares
    1. >150 min/sem de intensidade moderada (3-6 MET)
    2. Ou > 75 min/sem de intensidade forte (>6 MET)
  3. Interrupção do tabagismo
  4. Manutenção peso normal
    1. Ou pelo menos perda 5-10% através das medidas saudáveis descritas acima

Terceiro passo: medicação

As duas grandes medicações para redução do risco de doença cardiovascular são a estatina e o AAS. Ambas já foram revistas por nós em publicações anteriores.

Estatinas: sem grandes novidades em relação às diretrizes de 2018

  • Baixo risco: não iniciar
  • Alto risco: prescrever estatina em dose máxima (de preferência atorva ou rosuvastatina)
  • Risco borderline e intermediário: discutir individualmente, porque há duas opções
    • Começar dose “moderada”
    • Pedir TC com escore de cálcio para refinar o risco

AAS: aqui estão as grandes mudanças!! Por conta dos estudos recentes, a diretriz mudou posição anterior e recomenda que, em pacientes de alto risco, se discuta risco x benefício. Nos riscos baixo, borderline e intermediário, não use.

Quais fatores aumentam risco de sangramento com AAS e falam contra seu uso profilático?

  • Doença péptica
  • Sangramento digestivo prévio
  • > 70 anos
  • Trombocitopenia
  • Coagulopatia
  • Doença renal crônica
  • Anticoagulação
  • Uso frequente de AINE

Quarto passo: as comorbidades

  • Diabetes:
    • Primeira linha: metformina
    • Se houver outro fator de risco cardiovascular associado, considere associar inibidor SGLT2 e/ou agonista GLP-1
  • Hipertensão: foram mantidas as recomendações da diretriz de 2017, medicando o paciente com PA > 140/90 e aqueles com PA >130/80 associado a um risco cardiovascular >10%.

Fonte: PebMed

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