Plano de saúde deverá indenizar paciente por negar remédio para tratamento médico

O medicamento era a única alternativa para evitar progresso de artrite reumatoide da paciente

A 18ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG) condenou a Unimed Belo Horizonte (MG) a indenizar uma cliente em R$ 10 mil, por danos morais, por ter negado o fornecimento do medicamento Xeljanz (citrato de tofacitinibe).

Entenda o caso

A conveniada ao plano de saúde da Unimed, que é portadora de artrite reumatoide desde 1998, viu sua doença progredir ao longo dos anos. Mesmo tendo sido submetida a vários tratamentos alternativos, não houve melhora em seu quadro clínico, a não ser quando começou a fazer uso do Xeljans.

De acordo com os relatórios médicos, a única alternativa para evitar o progresso da doença é o medicamento. Portanto, sem o uso do remédio, a paciente poderá sofrer danos irreversíveis nos órgãos, o que compromete sua qualidade de vida.

No juízo de primeiro grau, foi decidido que o plano de saúde deve fornecer o remédio à segurada, no entanto os pedidos indenizatórios foram negados. Diante disso, tanto a Unimed, quanto a paciente apresentaram recurso contra a sentença de primeira instância.

Argumentações

A Unimed sustentou que não é sua obrigação o fornecimento do remédio e que não existe nenhum ordenamento jurídico que a obrigaria a custear medicamentos de uso domiciliar. Além disso, afirmou também que a cliente estava ciente das coberturas previstas em seu convênio.

Da mesma forma, a Unimed defendeu que a legalidade da negativa deve-se ao fato do medicamento não estar listado no rol dos procedimentos de cobertura da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Por sua vez, a paciente declarou que ficou um longo período sem o tratamento adequado e, devido à falha do convênio, houve um agravo de seu quadro clínico. Por essa razão, reiterou o pedido de indenização por danos morais.

Princípio constitucional da dignidade da pessoa humana

No Tribunal. o recurso apresentado pela Unimed foi rejeitado. De acordo com o desembargador Arnaldo Maciel, a negativa do fornecimento de um remédio para portador de doença progressiva viola o princípio constitucional da dignidade da pessoa humana.

Além disso, frustra o objetivo da contratação de um convênio, que é o de tornar possível o restabelecimento da saúde dos segurados.

Código de Defesa do Consumidor (CDC)

Da mesma forma, o magistrado observou que a relação entre as partes é de consumidor e prestador de serviço: “A negativa da ré frustra o próprio objetivo da contratação entre as partes e viola as regras protetivas do Código de Defesa do Consumidor (CDC) aplicáveis à situação. Os planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura, mas não os respectivos tratamentos”.

Danos morais

Quanto aos danos morais, restou comprovado que o descumprimento do contrato causou desespero e insegurança à paciente, uma vez que ela se viu impedida de realizar o tratamento, que, até aquele momento, demonstrava ser o único eficaz para a situação.

Diante disso, o desembargador, portanto, julgou procedente o pedido de indenização e fixou o valor em R$ 10 mil.

Fonte: TJMG

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